감염병 예방 별지양식 1호

한국중□고등학교탁구연맹

팀별 코로나-19 PCR 검사 결과 확인표

팀명			종별		총원
■ 유의사항 1. 참가자 전원 PCR 검사 후 검사 결과 작성하여 대회 당일 연맹 경기부에 제출 (1회 검사) 2. 대회 개최지 도착 전 3일 이내 PCR 검사후 기관, 검사 결과만 작성 (1회 검사) 접종 완료자는 접종 완료일, 접종 완료(O) 추가로 기입 요청 3. 검사기관으로부터 받은 통보 문자 또는 통지서는 참가자 본인이 자체 보관 (추후 제출 요청할 수 있음) 4. 검사결과를 허위로 작성할 경우 방역법 등 관련 규정에 따라 처벌될 수 있음 5. 참가 신청자 명단 ’구분‘에는 감독, 코치, 선수 등 참가 구분에 따라 기입 6. 검사기관에는 PCR 검사를 한 검사소, 보건소, 병원 등을 기입하여 검사 결과는 음성 또는 양성으로 기입
참가 신청자 명단			코로나 백식 접종 완료일 작성		대회 개최지 도착 전 3일 이내
순번	구분	성명	접종완료일	접종완료	검사일	검사기관	검사결과
1			월 일		월 일
2			월 일		월 일
3			월 일		월 일
4			월 일		월 일
5			월 일		월 일
6			월 일		월 일
7			월 일		월 일
8			월 일		월 일
9			월 일		월 일
10			월 일		월 일
11			월 일		월 일
12			월 일		월 일
13			월 일		월 일
14			월 일		월 일
15			월 일		월 일

■ 작성 및 확인자

직급 (감독/코치)	성명	서명

감염병 예방 별지양식 2호

코로나19 감염예방을 위한 자가문진

소 속		성 별		나이
성 명		연락처

한국중□고등학교탁구연맹에서는 감염병 예방관리를 위해 「개인정보보호법」제15조 제1항에 따라 정보주체의 별도 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

1. [건강상태] 다음 중 해당하는 증상이 있다면 모두 표시해 주십시오.

□ 모두 없음    □ 37.5˚C 이상 발열 (해열제 복용 유무 □ 예  □ 아니오)

□ 기침  □ 호흡곤란  □ 가래  □ 인후통  □ 두통  □ 근육통  □ 기타:

2. [이동경로] 최근 14일 이내 방문한 곳에 대해서 답해 주십시오.

1) [해외방문] 최근 14일 이내 해외(미국, 이태리, 스페인, 중국 등)를 다녀 온 적이 있습니까?

□ 없음        □ 있음 (국가/지역 : ________/_______, 기간: _________~_________)

※ 입국시 경유한 국가 : □ 없음   □ 있음 (국가: _________, 기간: ________~_________)

2) [국내방문] 최근 14일 이내에 국내의 확진자의 이동경로에 포함된 장소에 방문한 적이 있습니까?

□ 없음        □ 있음

※ 있다면 어느 장소인지 구체적으로 기입해 주세요. (                               )

3. [본인] 코로나바이러스감염증-19 관련하여 관할보건소나 질병관리본부에서 접촉관리 대상자로  연락 받은 적이 있습니까?

□ 없음          □ 있음 (* 연락받은 날짜:______년______월_______일)

4. [주변인] 가족이나 거주를 같이 하는 사람, 친구, 지인 등 밀접하게 접촉을 하는 사람들 중 코로나바이러스감염증-19 확진 받았거나, 의심증상으로 격리, 접촉자로 자가격리가 있습니까?

□ 없음

□ 있음  ①확진   ②의심증상으로 격리  ③접촉자로 자가격리

(접촉일자 ________년_______월_______일  / 기간: _________일)

상기 문진에 대한 대답은 모두 진실이며, 만약 거짓으로 대답하여 향후 코로나바이러스감염증-19와 관련된 문제 발생 시,

모든 책임은 본인이 질 것을 약속합니다.

확인일자:  2022년    월     일

이름:                         ,  서명:

감염병 예방 별지양식 3호

팀별 일일 동선 점검표

작성일	2022년 월 일		팀명		총원
■ 유의사항 1. 참가자 전원 대회 참가일 7일 전부터 대회 종료 시 까지 일일 동선을 최대한 구체적으로 작성 2. 본 양식은 참가자 본인이 자체 보관(추후 제출 요청할 수 있음) 3. 검사결과를 허위로 작성할 경우 방역법 등 관련 규정에 따라 처벌될 수 있음 4. 참가 신청자 명단 ’구분‘에는 감독, 코치, 선수 등 참가 구분에 따라 기입
순번	구분	성명	일일동선내용
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■ 작성 및 확인자

직급 (감독/코치)	성명	서명

감염병 예방 별지양식 4호

일일 발열 및 건강 체크표

■ 팀명 : ■ 종별 : ■ 총원 : ■ 체크기간 : 대회 참가일 기준 2주간 ■ 호흡기 증상 : ① 기침 ② 인후통 ③ 호흡곤란 ④ 권태감 ⑤ 기타
순번	구분	성명	기록사항	01/06	01/07	01/08	01/09	01/10	01/11	01/12	01/13	01/14	01/15	01/16	01/17	01/18	01/19	01/20	01/21	01/22
1			체온
			호흡기증상
2			체온
			호흡기증상
3			체온
			호흡기증상
4			체온
			호흡기증상
5			체온
			호흡기증상
6			체온
			호흡기증상
7			체온
			호흡기증상
8			체온
			호흡기증상
9			체온
			호흡기증상
10			체온
			호흡기증상