감염병 예방 별지양식 2호

한국중□고등학교탁구연맹

코로나19 감염예방을 위한 자가문진

소 속		성 별		나이
성 명		연락처

한국중□고등학교탁구연맹에서는 감염병 예방관리를 위해 「개인정보보호법」제15조 제1항에 따라 정보주체의 별도 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

1. [건강상태] 다음 중 해당하는 증상이 있다면 모두 표시해 주십시오.

□ 모두 없음    □ 37.5˚C 이상 발열 (해열제 복용 유무 □ 예  □ 아니오)

□ 기침  □ 호흡곤란  □ 가래  □ 인후통  □ 두통  □ 근육통  □ 기타:

2. [이동경로] 최근 14일 이내 방문한 곳에 대해서 답해 주십시오.

1) [해외방문] 최근 14일 이내 해외(미국, 이태리, 스페인, 중국 등)를 다녀 온 적이 있습니까?

□ 없음        □ 있음 (국가/지역 : ________/_______, 기간: _________~_________)

※ 입국시 경유한 국가 : □ 없음   □ 있음 (국가: _________, 기간: ________~_________)

2) [국내방문] 최근 14일 이내에 국내의 확진자의 이동경로에 포함된 장소에 방문한 적이 있습니까?

□ 없음        □ 있음

※ 있다면 어느 장소인지 구체적으로 기입해 주세요. (                               )

3. [본인] 코로나바이러스감염증-19 관련하여 관할보건소나 질병관리본부에서 접촉관리 대상자로  연락 받은 적이 있습니까?

□ 없음          □ 있음 (* 연락받은 날짜:______년______월_______일)

4. [주변인] 가족이나 거주를 같이 하는 사람, 친구, 지인 등 밀접하게 접촉을 하는 사람들 중 코로나바이러스감염증-19 확진 받았거나, 의심증상으로 격리, 접촉자로 자가격리가 있습니까?

□ 없음

□ 있음  ①확진   ②의심증상으로 격리  ③접촉자로 자가격리

(접촉일자 ________년_______월_______일  / 기간: _________일)

상기 문진에 대한 대답은 모두 진실이며, 만약 거짓으로 대답하여 향후 코로나바이러스감염증-19와 관련된 문제 발생 시,

모든 책임은 본인이 질 것을 약속합니다.

확인일자:  2021년  11월     일

이름:                         ,  서명:

감염병 예방 별지양식 3호

팀별 일일 동선 점검표

작성일	2021년 11월 일		팀명		총원
■ 유의사항 1. 참가자 전원 대회 참가일 7일 전부터 대회 종료 시 까지 일일 동선을 최대한 구체적으로 작성 2. 본 양식은 참가자 본인이 자체 보관(추후 제출 요청할 수 있음) 3. 검사결과를 허위로 작성할 경우 방역법 등 관련 규정에 따라 처벌될 수 있음 4. 참가 신청자 명단 ’구분‘에는 감독, 코치, 선수 등 참가 구분에 따라 기입
순번	구분	성명	일일동선내용
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■ 작성 및 확인자

직급 (감독/코치)	성명	서명

감염병 예방 별지양식 4호

일일 발열 및 건강 체크표

■ 팀명 : ■ 종별 : ■ 총원 : ■ 체크기간 : 대회 참가 기간 중 ■ 호흡기 증상 : ① 기침 ② 인후통 ③ 호흡곤란 ④ 권태감 ⑤ 기타
순번	구분	성명	기록사항	11/23	11/24	11/25	11/26	11/27	11/28
1			체온
			호흡기증상
2			체온
			호흡기증상
3			체온
			호흡기증상
4			체온
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5			체온
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6			체온
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7			체온
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8			체온
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9			체온
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10			체온
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11			체온
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12			체온
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13			체온
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14			체온
			호흡기증상
15			체온
			호흡기증상